| *María Zoraida Rojas-Marín 1 | https://orcid.org/0000-0002-1228-9214 | |
| Claudia Vargas Martínez 2 | https://orcid.org/0000-0002-5549-7566 | |
| Martha Yamile Trujillo Ramirez 2 | https://orcid.org/0000-0001-6557-5022 | |
| Nedsy Tatiana Gonzalez Cifuentes 2 | https://orcid.org/0000-0001-8061-1896 | |
| David Steven Tovar Ramirez 2 | https://orcid.org/0000-0003-1844-9984 |
1Profesora asociada. Maestría en Enfermería en Cuidados Paliativos, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
2Estudiante de Maestría en Cuidados Paliativos, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
La farmacoterapia tiene gran protagonismo en el tratamiento dolor, este debe abordarse de manera multimodal. Para que la terapia del dolor sea eficaz se debe abordar el tipo, la intensidad, las comorbilidades, siendo estos pilares fundamentales para la toma de decisiones como lo son el analgésico, dosis, y vía de administración. Se ha observado a través de los estudios analizados en diferentes artículos de revisión la importancia del uso de la analgesia transdérmica en pacientes con necesidades paliativas. El objetivo del trabajo es presentar la identificación de los beneficios del uso de la analgesia en pacientes con necesidades paliativas, determinar las desventajas del uso de analgesia transdérmica y describir los principales factores que intervienen en la adherencia del tratamiento con analgesia transdérmica. Se planteó un estudio documental, con base en un proceso de revisión sistemática, desde el año 2010 a 2019, luego de los filtros se analizaron 10 artículos como insumo final para la presente revisión. Los opioides administrados por vía transdérmica se absorben en la piel permitiendo que el medicamento se libere hacia el lecho capilar ubicado en el tejido subcutáneo y, posteriormente, se transportan en la sangre a los receptores opioides localizados en el sistema nervioso central y periférico, lo que muestra una mejor adherencia en el tratamiento del paciente paliativo, los beneficios del uso de los parches de buprenorfina y fentanilo, muestran un adecuado control del dolor y proporcionando así una mejor calidad de vida. La analgesia transdérmica tiene múltiples beneficios dentro lo cuales se resaltan su efectividad y eficacia en el manejo de dolor crónico moderado a severo con un buen perfil de los analgésicos administrados por vía tópica tienen un perfil mucho mejor para los efectos adversos debido a que se relacionan con efectos sistémicos mínimos, se requiere mayor información y educación de los pacientes, para tener una óptima adherencia.
Palabras clave: dolor, analgesia, parches transdérmicos, cuidado paliativo.
Pharmacotherapy has a major role in pain treatment, thisshould be addressed multimodally. For pain therapy to beeffective, the type, intensity, business, these fundamentalpillars for decision-making such as the analgesic, dosage, and route of administration must be addressed. It has beenobserved through studies analyzed in different reviewarticles the importance of the use of transdermal analgesiain patients with palliative needs. The objectives are to identify thebenefits of the use of analgesia in patients with palliativeneeds, to determine the disadvantages of the use oftransdermal analgesia and to describe the main factorsinvolved in the adhesion of the transdermal analgesiatreatment. A documentary study was raised, based on asystematic review process, from 2010 to 2019, after thefilters, 10 articles were analyzed as final input for this review. Opioids administered transdermally absorbed intothe skin allowing the drug to be released into the capillarybed located in the subcutaneous tissue and thentransported in the blood to the opioid receptors located inthe central and peripheral nervous system, which showsbetter adherence in the treatment of the palliative patient, the benefits of using buprenorphine and fentanyl patches, show adequate pain control and thus providing a betterquality of life. Transdermal analgesia hasmultiple benefits within which its effectiveness andeffectiveness in managing moderate to severe chronic painare highlighted with a good profile of topical administeredpainkillers have a much better profile for adverse effectsbecause they are related to minimal systemic effects, greaterinformation and education of patients is required, in orderto have optimal adherence.
Keywords: pain, analgesia, transdermal patch, palliative care.
| Recibido: | 21/06/2019 | Aceptado: | 11/10/2019 | Publicado: | 20/12/2019 |
El cuidado paliativo nace como estrategia para dar solución a necesidades de una enfermedad específica haciendo que la calidad de vida mejore de manera determinante, teniendo en cuenta el sufrimiento ético, físico, espiritual, psicológico, moral y familiar. Al valorar las necesidades paliativas se puede evitar el sufrimiento evitable, se acompaña en el sufrimiento inevitable y se logra dar confort y seguridad para permitir morir en paz de acuerdo con los valores y preferencias personales, actuando en cada una de las dimensiones de los pacientes y sus familiares teniendo como pilar fundamental el manejo de la enfermedad, el cuidado de la vida, en el final de la vida, el manejo de la muerte, la pérdida y el duelo1. El dolor es uno de los múltiples síntomas de diferentes enfermedades, en las enfermedades crónicas como resultado de la tensión que el individuo suele percibir como amenazante. Los resultados del dolor crónico son múltiples y las personas que lo experimentan realizan una movilización de este poniendo en marcha mecanismos de acción para paliar los perjuicios producidos. Tales mecanismos definidos como intentos de afrontamiento2, harán posible el tratamiento adecuado para el mismo, teniendo en cuenta la duración, patogenia, lugar de origen y causa, dando como resultado el uso de terapias farmacológicas y no farmacológicas que favorecen el mejoramiento de dicho síntoma, dentro de las farmacológicas se encuentra el uso de medicamentos con diferentes vías de administración como la oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea y transdérmica, esta última con múltiples ventajas dentro de las cuales se resaltan su acción local y sistémica, liberación sostenida y controlada la cual se logra con el adecuado uso, permite reducir la frecuencia de administración y la dosis del principio activo, es mínimamente invasiva, buena aceptación de los usuarios3.
Se entiende por vía transdérmica a los medicamentos con características farmacocinéticas de absorción en vasos sanguíneos del tejido celular subcutáneo, que posteriormente se transportan en la sangre a los receptores en el caso de los opioides, en los receptores del sistema nervioso central y periférico, en cambio los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) producen analgesia principalmente de una alta concentración en las estructuras de las articulaciones y una provisión de efectos antiinflamatorios locales4. Dentro de algunas desventajas de esta vía, se contempla la falta de adherencia al tratamiento, ésta relacionada con la información insuficiente proporcionada al paciente, familiar y/o cuidador, por lo cual dentro de los programas educativos se debe instruir desde la preparación adecuada de la piel donde será administrado el parche hasta el desecho del medicamento. Teniendo en cuenta lo anterior, el personal de salud debe tener conocimientos suficientes sobre el uso adecuado de los parches transdérmicos lo que facilitaría su uso y haría su administración más segura. En algunas ocasiones si el personal que realiza la educación es ambiguo, hará que el uso de los medicamentos sea inefectivo, al inicio del tratamiento los pacientes no logran alcanzar un manejo óptimo del dolor ya que tienen dudas sobre los tiempos en los que se deben cambiar, como lo deben hacer, si retirar el parche antiguo o no, además de desconocer la ubicación anatómica para la localización correcta del medicamento5.
Los medicamentos más utilizados en cuidado paliativo son los analgésicos en los que encontramos opiáceos como buprenorfina y fentanilo, las recomendaciones para el uso de estos son pacientes que toleren opiáceos y tengan dolor crónico que no pueda ser manejado con analgésicos de duración corta, no deben ser utilizado en dolor agudo, no constante y postoperatorio, hacer uso de la dosis mínima analgésica, conocer los efectos adversos y secundarios como lo son hipotensión, depresión respiratoria, cansancio, mareo, somnolencia o sedación profunda, evitar interacciones farmacológicas, el paciente debe evitar exposición a las fuentes de calor ya que puede aumentar la concentración de medicamento en sangre6.
Estudio documental, con base en un proceso de revisión sistemática, que nace de la necesidad de profundizar aspectos relacionados con el uso de la analgesia transdérmica en los pacientes con necesidades paliativas haciendo énfasis en las ventajas y desventajas del uso de esta, así como de los factores que intervienen en la no adherencia, realizando un análisis desde diferentes fuentes de información. Se tuvieron en cuenta aspectos éticos como: honestidad intelectual, veracidad, objetividad, diligencia y derechos de autor. Mojica Rozo afirma que: “la honestidad intelectual se relaciona estrechamente con la buen argumentación, puesto que es una disposición ética frente al debate de ideas que nos permite ser conscientes de nuestros propios errores”7. La honestidad intelectual en la investigación se manejara tratando situaciones como: no dejarse influenciar por creencias personales, transparencia de conflictos de interés, evaluación de parámetros equitativa de evidencias que apoyen o no la posición de los autores, sostenimiento de críticas débiles como más difíciles, hacer conciencia de las falencias, sesgos, prejuicios, etc., e identificarlos, así como de tratar de manejar imparcialidad y hacer un escrutinio severo de la información recolectada. La veracidad al resguardar la honestidad con el debido rigor metodológico durante la recolección, análisis, resultados obtenidos y socialización de la información como producto de la investigación. Esta revisión de la literatura se desarrolló de la siguiente manera:
Proceso inicial donde se identifica la necesidad de estudio, los temas y problemáticas que se presentan en la administración de analgésicos vía transdérmica, como la no adherencia, ventajas y desventajas del uso de este sistema de analgesia en el marco de atención en cuidado paliativo, todo esto con la orientación final de lograr una reflexión profunda sobre la evidencia y los vacíos en esta temática, que permita obtener conclusiones que generen aportes y promuevan el cuidado de enfermería de calidad en los pacientes con necesidades paliativas, minimizando los posibles daños y/o riesgos con el uso de esta vía de administración de analgesia. Se establece ampliar la ventana de tiempo desde el año 2010 ya que, al realizar el estudio de la cuestión, se evidencian limitados estudios en una ventana de tiempo de 5 años.
Se realizó una identificación de artículos potenciales con la estandarización de criterios de inclusión tales como; artículos originales y de revisión en inglés, español castellano y portugués realizados desde el año 2010 hasta la fecha teniendo como unidad de estudio seres humanos y de acceso gratuito al texto completo, siendo excluidos aquellos en los cuales la unidad de estudio no eran seres humanos y realizados en idiomas diferentes a los anteriormente mencionados. La búsqueda se realizó teniendo en cuenta los siguientes Descriptores en ciencias de Salud (DeCs); dolor, analgesia, parches transdérmicos y cuidado paliativo. Los términos MESH utilizados fueron; Pain, analgesia, transdermal patch and palliative care. Para la elección de los artículos se realizó una ficha de captura que contenía el título y resumen para comprobar que la información fuera relevante sobre la temática de interés.
Luego de la búsqueda se realizó un esquema de selección que incluyó los criterios a evaluar de cada artículo, tomando inicialmente el resumen y la metodología de cada uno para poder hacer clasificación.
Finalmente se realiza el análisis de los datos recolectados en donde cada artículo fue valorado por 2 revisores de forma independiente para decidir su inclusión. Para la valoración crítica de los estudios identificados se utilizó la guía Critical Appraisal Skills Programme español8 para revisiones, que consta de 10 ítems.
A continuación, se exponen las características de los 10 artículos analizados, luego de realizar los diferentes filtros y análisis de pares de autores.
Se encuentran entre los beneficios del uso medicamentos transdermicos la administración controlada de opioides, mayor adherencia al tratamiento paliativo por parte de los pacientes, mayor beneficio del uso de buprenorfina transdérmica en comparación al uso de buprenorfina intravenosa en pacientes con cáncer, disminución del riesgo de sobredosificación, se minimizan los efectos adversos de los medicamentos, efectividad del uso de fentanilo transdérmico en pacientes con cáncer, lo que ayuda a controlar la intensidad del dolor y a mejorar la calidad de vida. La administración transdérmica y de opioides tópicos también se asocia con un menor riesgo de adicción en comparación con las vías oral y parenteral de la administración de analgésicos opioides12, 13, 17-22.
Para realizar la conversión de fentanilo de vía endovenosa a vía transdérmica se deben conocer los requerimientos de fentanilo intravenoso y haber logrado un adecuado control del dolor con dosis estables, es decir, sin requerimiento de aumento de la misma y dado que puede haber un incremento en la intensidad del dolor, se hace necesario dejar establecida analgesia de rescate9, 16.
El fentanilo transdérmico muestra mayor riesgo de tolerancia y por ende incremento en los ajustes de las dosis durante el tratamiento con relación al uso de la buprenorfina, siendo esta última mejor tolerada. Dentro de los efectos adversos más frecuentes se encuentran; somnolencia, confusión, mareo, dolor de cabeza, náuseas, vómito, estreñimiento, xerostomía, prurito y eritema, presentándose en menor incdencia que con otros opioides por ejemplo la morfina16.
El parche de fentanilo tiene una acción analgésica retardada hasta por 12 horas por lo cual una vez se inicia el manejo con éste durante este periódo de tiempo se debe administrar otro tipo de analgesia. La tasa de absorción también puede aumentar en situaciones en las cuales la área de la piel en la cual está colocado el parche se vasodilata como consecuencia de estados febriles y/o exposición a fuentes de calor16.
En los pacientes con sudoración excesiva la absorción se puede alterar debido a la separación que realiza la capa de humedad de la superficie activa del parche con la piel23.
El fentanilo transdérmico presenta una gran variabilidad en la absorción, esto en relación a la tasa de dosis estimada, el sitio anatómico de administración, el género y edad del paciente, el tipo de patología del cáncer representaron por ejemplo; más alto para el parche de 25 mcg/h comparado con el de 75 mcg/h, administración en el brazo en comparación con la pierna, en la población pediátrica podría tardar en alcanzar concentraciones séricas de fentanilo por lo cual podrían requerir dosis más altas19.
Dentro de la presente revisión se encontraron sólo dos estudios relacionados con la no adherencia al manejo con analgesia transdérmica10, 21 en donde se identifican que los problemas asociados con la no adherencia al manejo son atribuidos a la educación insuficiente que se le brinda al paciente sobre el uso de este sistema, dificultades con la apertura del empaque y la mala adherencia del parche a la piel. Por lo cual se hace necesario fortalecer los programas de educación dirigidos al paciente y/o cuidador.
La vía transdérmica para un uso analgésico en el paciente en cuidado paliativo es muy utilizada, siendo el sistema de administración transdermal (parches) el más utilizado. Los parches transdérmicos constan de la lámina de recubrimiento impermeable, reservorio de principio activo o matriz, adhesivo y una lámina plástica que hay que retirar antes de la aplicación. También contienen sustancias promotoras que facilitan la absorción del fármaco. Absorción que en el momento de la penetración es un proceso lento, posteriormente se da una rápida difusión a través de la epidermis. Condición que genera la disminución en la posibilidad de toxicidad y disminución de reacciones adversas. Se evidencia efectividad en el cambio de alternativas con opioides como es el caso de la buprenorfina y fentanilo, resultados similares como los presentados en diversos estudios9, 12, 16, 20, 24-26 dando mejoría en la calidad de vida, mejorando el patrón de sueño, el estado de ánimo y el manejo del dolor.
Sin embargo, también son evidentes dificultades principalmente con el fentanilo transdérmico en donde se identificó mayor tolerancia y por ende incremento en los ajustes de las dosis durante el tratamiento en comparación al uso de la buprenorfina, siendo esta última mejor tolerada. Dentro de los efectos adversos más frecuentes se encuentran; somnolencia, confusión, mareo, dolor de cabeza, náuseas, vómito, estreñimiento, xerostomía, prurito y eritema presentándose en menor proporción que con otros opioides por ejemplo la morfina. En EE.UU. y Canadá se han reportado casos de sobredosis y muertes por fentanilo, éstas relacionadas con la educación insuficiente sobre su uso seguro16.
Los factores que se presentan están relacionados con las fallas en las orientaciones y educación para la óptima adherencia del parche en los pacientes. Estos resultados son similares a los de Lampert4, en contraposición Rodríguez plantea una mejor adherencia del parche27.
La analgesia transdérmica tiene múltiples beneficios dentro lo cuales se resaltan su efectividad y eficacia en el manejo de dolor crónico moderado a severo con un buen perfil de seguridad dado por la disminución del riesgo de sobredosificación y adicción, administración controlada de opioides, reducción de efectos adversos frente a otros opioides (principalmente el estreñimiento), impacto positivo en la calidad de vida del paciente dada su naturaleza no invasiva lo que la hace una vía práctica, cómoda y con menor interferencia en las actividades cotidianas. Los opioides más utilizados en pacientes con necesidades paliativas son el fentanilo y la buprenorfina siendo esta última la más tolerada.
Dentro de las principales desventajas reportadas con el uso de la analgesia transdérmica se describe la necesidad de realizar una titulación previa de opioide para posteriormente realizar la conversión a la vía transdérmica, dada la acción analgésica retardada se debe garantizar al paciente analgesia de rescate para manejo del dolor irruptivo y así optimizar el control del dolor, teniendo en cuenta la alta variabilidad en las tasas de absorción se deben evaluar las características del paciente, condiciones personales y ambientales que favorezcan el resultado esperado, dentro de los efectos adversos más frecuentes se encuentran somnolencia, confusión, mareo, dolor de cabeza náuseas, vómito, estreñimiento, xerostomía y reacciones locales (eritema y prurito), las acciones inseguras asociadas al uso de esta vía están asociadas la una educación insuficiente por lo cual se hace necesario fortalecer los programas educativos dirigidos tanto al paciente como a sus cuidadores.
Dentro de los factores que intervienen en la no adherencia al uso de la analgesia transdérmica se identifican dificultades para la apertura del empaque, la mala adhesión de los parches a la piel y las posibles reacciones locales como eritema y prurito, por lo cual es de gran importancia desarrollar programas de educación para el paciente y cuidadores.
Conflictos de interés: La presente investigación no presenta conflicto de intereses puesto que ninguno de los investigadores recibió financiamiento para el desarrollo de esta por parte de alguna entidad pública o privada.